受講申込書

　下記の通り、貴教室の講座の受講を申込み致します。
受講講座名 　　創作いけばな教室　　　　　
名　　　　　　前 　name　（例：　金沢　太郎）
ふ　り　が　な 　　（例：　かなざわ　たろう）
性　　　　　　別 　　男　　　　女　　（どちらか選択してください）
生　年　月　日 　（例：H19/01/20）　年齢才
郵　便　番　号 　　（例：　120-1234）
住　　　　　　所 　
電　話　番　号 　　　（携帯番号でも可）
勤務先・学校名 　
メールアドレス 　
機　種　・　ソフト 　
受　講　日　時 　毎週金曜日　午後７時より
月謝・材料代 　月5,000円　　材料費：実費（１回に付き1,000円程度）
ご意見・その他要望 　
お疲れ様でした。「送信」ボタンをクリックして,申込み内容を送信してください。
受付の確認などをご連絡を致します。